Virus del Papiloma Humano (VPH)
 

Casi todos los casos de cáncer cervical están asociados al VPH, que corresponde a un virus ADN, que infecta tejidos específicos, es de alta prevalencia y fácil y fácil transmisión. El VPH es la infección de transmisión sexual (ITS) más común y no existe tratamiento para ella.     En la actualidad, se estima que aproximadamente 630 millones de personas en todo el mundo podrían estar infectadas con el VPH; la infección afecta a más mujeres que hombres. En los Estados Unidos, cerca del 40% de las mujeres jóvenes se infectan con el VPH dentro de los 3 primeros años de haber iniciado su vida sexual. A nivel mundial, entre el 50% y el 80% de las mujeres sexualmente activas se infectan con el VPH, al menos una vez en la vida. Por lo general, las mujeres contraen el VPH en el período que va desde los últimos años de la adolescencia hasta los inicios de los 30, observándose que el punto más alto de la infección por VPH coincide con el inicio de la vida sexual en las niñas y las mujeres jovenes menores de 25 años. La mayoría de las veces, el cáncer cervical se detecta mucho después, generalmente después de los 40 años, alcanzando una incidencia máxima cerca de los 45 años. Transcurre un largo tiempo entre la infección y el desarrollo del cáncer invasor.

Virus del Papiloma Humano (VPH)

Tipos de VPH
 
    El VPH constituye una familia común de virus. Se conocen más de 100 tipos de VPH. Algunos tipos tienen un alto potencial de producir cáncer (tipos de alto riesgo), mientras que en otros este potencial es más bajo (tipos de bajo riesgo). Los tipos de alto riesgo provocan la mayoría de los cánceres anogenitales, mientras que los de bajo riesgo pueden dar origen a verrugas genitales, citología cervical anormal, papilomatosis respiratoria recurrente, o más frecuentemente, a infecciones asintomáticas sin consecuencias clínicas. Al menos 13 de los genotipos de VPH son de alto riesgo. Dos tipos de VPH de alto riesgo se asocian con cerca del 70% de todos los casos de cáncer cervical; VPH 16 y 18. Los VPH 45 y 31 también se asocian con el cáncer cervical, siendo cada uno de ellos responsable de aproximadamente el 4% de los casos. Existen estudios que han demostrado algunas variaciones regionales respecto de cuáles son los tipos de VPH predominantes en un área específica.

La infección por VPH su progresión a cáncer cervical

    El cáncer cervical se inicia con la infección por VPH. Muchas infecciones se resuelven de manera espontánea, sin síntomas, pero la infección persistente con tipos de virus de alto riesgo puede producir anormalidades cervicales precancerosas y lesiones intrapiteliales cervicales de bajo grado. De las mujeres infectadas con tipos de VPH de alto riesgo, entre el 5% y el 10% desarrolla una infección persistente por VPH y, por lo tanto, un mayor riesgo de presentar lesiones cervicales precancerosas. Si no son tratadas, las lesiones precancerosas pueden progresar a cáncer cervical invasor.

    Tanto las lesiones precancerosas como el cáncer cervical generalmente se originan en la "zona de transformación" del cuello uterino, la que es más extensa durante la pubertad y el embarazo. Normalmente, las capas superficiales del epitelio cervical mueren y se descaman, y constantemente se forman nuevas células. No obstante, la infección persistente por VPH altera este proceso: las células tienden a multiplicarse continuamente, transformándose primero en células anormales (precancerosas), y luego invadiendo el tejido subyacente (cáncer invasor). Debido a que la progresión de la infección por VPH a cáncer invasor es lenta (generalmente toma décadas), éste se observa con mayor frecuencia en mujeres entre 40 y 60 años.

Factores de Riesgo

    En las mujeres, el riesgo de contraer la infección por VPH se ve afectado principalmente por la actividad sexual, en particular por la conducta sexual de su pareja o parejas. No obstante, la infección por VPH difiere de otras ITS, en el hecho de que la infección por VPH puede ocurrir incluso cuando ha habido sexo sin penetración (por ejemplo, cuando la eyaculación se produce muy cerca de la vagina). El primer coito a temprana edad constituye un factor de riesgo para la infección por VPH ya que un cuello uterino que no se ha desarrollado posee un epitelio inmaduro, que puede ser penetrado más fácilmente por el virus. Otros factores que contribuyen a la infección por VPH incluyen haber tenido el primer parto a una edad temprana y haberse infectado por VIH u otras ITS (por ejemplo, virus del herpes, o Chlamydia trachomatis). En el caso de los hombres, los factores de riesgo para la infección por VPH incluyen tener múltiples parejas sexuales, tener parejas del mismo sexo y no estar circuncidados.

Prevención primaria

    Hay dos modos de prevenir el cáncer cervical: a través de la prevención oportuna de la infección o de la detección y tratamiento de las lesiones precancerosas. El primer método se denomina prevención primaria y se logra evitando la exposición al virus a través de la abstinencia sexual o la monogamia mutua durante toda la vida; el método será exitoso, siempre y cuando ambos miembros de la pareja -no solo uno- sean sistemáticamente monógamos y no se hayan infectado previamente. Los condones proveen solo un 70% de protección frente al VPH si son usados en cada relación sexual. Otro método de prevención primaria es la inmunización contra el VPH con vacunas.

Prevención secundaria: pruebas de detección, diagnóstico y tratamiento

Pruebas de Detección
 

La prevención secundaria se logra por medio de pruebas de detección y tratamiento de las lesiones precancerosas que se identifiquen. Las estrategias de detección de cáncer cervical están dirigidas a las mujeres sexualmente activas -o que alguna vez lo fueron- con el objetivo de determinar si enfrentan un mayor riesgo de desarrollar cáncer cervical. Esta determinación se logra mediante el examen de las células del cuello uterino que han sido exfoliadas mediante el frotis de Papanicolau (Pap), la inspección visual de la capa superficial del cuello uterino, o la detección de ADN de VPH. Recientemente la Alianza para la Prevención del Cáncer Cervical emitió diez recomendaciones para lograr programas eficaces de detección del cáncer cervical.

Pruebas de Citología

    Desde su introducción hace más de 50 años, el frotis de Pap, también conocido como frotis cervical, ha sido utilizado en todo el mundo para identificar lesiones precancerosas, con el fin de tratarlas o hacerles seguimiento. En los países industrializados, los resultados de las pruebas de detección de rutina mediante frotis de Pap han sido notables; y desde 1960 el procedimiento ha contribuido a reducir entre un 70% y 80% la incidencia de cáncer cervical en los países desarrollados. No obstante, el nivel de éxito puede variar incluso en los países industrializados. Por ejemplo, en Estados Unidos, donde ha habido una disminución general en el total de casos de cáncer cervical, las tasas siguen siendo altas en las áreas más pobres.

    El hecho que en los países en desarrollo no se haya logrado un éxito similar se atribuye en gran medida a los recursos limitados (por ejemplo, suministros, personal capacitado, equipamiento, control de calidad, infraestructura para atención de salud y procedimientos eficaces para realizar seguimiento). Como se mencionó anteriormente, los programas de detección en los países en desarrollo son poco eficaces o simplemente no existen. Se estima que aproximadamente el 75% de las mujeres en los paises industrializados se han realizado pruebas de detección en los últimos cinco años. Por el contrario, estudios realizados en India y estimaciones de Kenya revelaron que solo el 1% de las participantes se había sometido alguna vez a pruebas de detección, a pesar de los numerosos esfuerzos por mejorar los programas de detección. Lo que agrava el problema es que tanto las mujeres como los proveedores de salud con frecuencia carecen de información acerca del cáncer cervical y de las medidas costo-efectivas para prevenirlo.

Limitaciones de la Citología

    Una única prueba de citología cervical tiene como resultado una alta tasa de falsos -negativos- es decir, carece de sensibilidad, por lo que se hace necesario repetir la prueba. Los resultados erróneos del frotis de Pap pueden deberse a la técnica de toma de muestra o a la variabilidad asociada a la monotonía y subjetividad de tener que procesar una gran cantidad de muestras. Además, la necesidad de visitas médicas de seguimiento para mostrar los resultados y manejar cualquier anormalidad puede afectar de manera negativa las tasas de tratamiento.

Información actualizada sobre la detección del cáncer cervical

    Además del frotis de Pap, existen varios métodos nuevos de detección que ya están disponibles o se encuentran en desarrollo. Idealmente, el método de detección más eficaz sería uno de bajo costo, indoloro, simple de realizar, aceptado social y culturalmente, preciso, sin efectos adversos, y que permita obtener resultados de manera inmediata. Al parecer, pronto se dispondrá de nuevos y prometedores métodos de detección, que podrían aproximarse al "ideal" anteriormente descrito.

Avances en citología
 

Los esfuerzos de los últimos diez años por mejorar el frotis de Pap incluyen el desarrollo de citología de base líquida, que utiliza una pequeña cantidad de fluido para preservar las células obtenidas del cuello uterino y automatiza el proceso de preparación de los frotis. Este método hace más eficiente el trabajo de laboratorio y disminuye varios problemas tales como una fijación deficiente, un extendido celular irregular, la presencia de residuos, y el uso de artefactos para secar con aire. Sin embargo, en algunos países, éste método aumenta el costo de la prueba de Pap, no ha demostrado ser preciso y requiere instrumentos adicionales, lo que significa que podría no ser adecuado para usarse en comunidades de escasos recursos.

Base Líquida

  Además, hoy en día se utilizan computadores para identificar las células anormales en una laminilla de frotis de Pap, lo que reduce la subjetividad de la evaluación y aumenta la sensibilidad del examen. No obstante esta tecnología resulta bastante costosa.